Марина КАПЛИНА: «На здоровье нельзя экономить»

На полпути

Напомним, что ежегодно Правительством России утверждается программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Согласно этому документу, регионы формируют региональные программы. По словам директора Эвенкийского филиала Красноярского краевого фонда ОМС Марины Каплиной, на основании этого документа финансирование учреждений здравоохранения Эвенкийского муниципального района в 2010 будет на уровне 2009 года в сумме 194 млн. рублей. Это означает, что снижения объемов и качества бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством, не произойдет. Более того, программа возьмет курс на новое направление в местном здравоохранении: скажем, сегодня в первичном звене есть все необходимые условия для того, чтобы врачи поликлиник и дневных стационаров успешно занимались профилактикой заболеваний и лечением пациентов в случаях, когда состояние больного не требует госпитализации. А дорогостоящие койки круглосуточных стационаров должны быть задействованы в основном для оказания помощи тяжелобольным, считают в Эвенкийском фонде ОМС.

Так в чем же сущность перехода на новый механизм оплаты медицинских услуг, а главное, станет ли это нововведение отправной точкой на пути к качественному медицинскому обслуживанию – что ни говори, а конечным продуктом (показателем!) в этой цепочке должно стать здоровье пациента. Много еще среди них, особенно в нашей северной провинции, людей, которые могут пожаловаться на некачественное лечение и, как показывает практика, их претензии зачастую оказываются справедливыми.

– А что делать, – говорит Марина Каплина, директор Эвенкийского филиала Красноярского краевого фонда ОМС. – В Эвенкии не хватает врачей, причем узких специалистов – неврологов, офтальмологов, урологов, эндокринологов, стоматологов. На сегодняшний день учреждения здравоохранения Эвенкии обеспечены врачами из расчета на 10 тыс. населения всего на 53,6 процента (укомплектованность на 65,3 процента), средним медперсоналом обеспечены на 159,4 процента (укомплектованность на 75,3 процента). Но в любом случае это не дает основания для снижения уровня качества оказания медицинской помощи населению района, что сейчас и взято под наш контроль.

В продолжение темы модернизации: по словам Марины Ивановны, раньше медицинская помощь оплачивалась за фактически выполненные посещения. В новых финансовых условиях медучреждения Эвенкии, являясь фондодержателями, получают финансовые средства, которые передаются им через страховые медицинские организации в рамках территориальной программы ОМС на прикрепленное население на основе дифференцированного подушевого норматива. Таким образом, сейчас каждая поликлиника района должна быть заинтересована в оздоровлении своего прикрепленного пациента.

Если сейчас Фонды ОМС выделяют средства лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) по пяти статьям расходов, то при переходе на одноканальную систему финансирования, будет финансировать все статьи расхода ЛПУ. И уж коль коснулись этого момента, приведу еще некоторые цифры: в 2009 году, например, фактическое исполнение предельного бюджета составило 196 млн. рублей. Годом раньше, в 2008 году, предельный бюджет был исполнен в сумме 180 млн. рублей.

...К качеству

Безусловно, оптимизация расходов не предполагает экономию финансовых средств на здоровье человека, а путем их эффективного использования лечебным учреждениям необходимо поднять уровень качества оказания медицинской помощи. При дифференцированном подушевом финансировании средства будут выделятся не на объемы оказываемой помощи, а на каждого конкретного застрахованного гражданина. И поэтому ЛПУ будет заинтересовано не в увеличении объема оказываемой медицинской помощи, а в улучшении ее качества, потому что увеличение объемов медицинской помощи не приведет к увеличению финансирования учреждения. Наоборот, в перспективе планируется уменьшение численности прикрепленного населения на каждый терапевтический и педиатрический участок, соответственно уменьшится нагрузка и улучшится качество работы участковых врачей.

– Да, гонка за объемом станет не самым главным, – утверждает М.И. Каплина. – Краевой фонд перечисляет деньги медицинским страховым организациям. А они, в свою очередь, на основе заключенных договоров с лечебно-профилактическими учреждениями оплачивают оказанные ими медицинские услуги. На эти деньги лечебные учреждения нашего района оказывают медицинскую помощь населению. Эти же средства могут быть направлены на проведение профилактических мероприятий. Скажем, если пациент заболел, поликлиника должна оказать качественную медицинскую помощь, чтобы это заболевание не перешло в хроническую стадию, которая потребует ещё больше денег на его дальнейшее лечение. Медицинская помощь по экстренным показаниям оказывается в ближайшей больнице.

После устранения угрозы жизни больного и при возникновении необходимости оказания больному специализированной и высококвалифицированной помощи, – продолжает Каплина, – можно перевести его в стационар соответствующего профиля в краевые клиники. Подчеркиваю: плановая госпитализация осуществляется по показаниям при наличии направления утвержденной формы лечащего врача амбулаторно-поликлинического учреждения. Поэтому не должно быть случаев необоснованного отказа в направлении больного на плановую госпитализацию. При наличии показаний для лечения больного лечащий врач обязан своевременно направить пациента на стационарное лечение. В нашей практике мало фактов необоснованного отказа в направлении на стационарное лечение.

Ну а теперь небольшой «ликбез», над которым сотрудникам редакции тоже приходится порой ломать голову, отвечая на письма читателей «Эвенкийки» по поводу медобслуживания и недопонимания некоторых моментов в системе медицинского страхования. Так вот, жители Эвенкии, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, являются застрахованными в системе ОМС и имеют право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории России. Поэтому при поездке за пределы района необходимо взять с собой медицинский полис. Но даже, если этот документ был забыт в спешке, то, скажем, в краевой клинической больнице, куда главным образом направляются эвенкийские пациенты, есть компьютерная база, в которую занесен номер страхового полиса. Таким образом, проблемы с наличием этого документа будут решены, по крайней мере, на территории родного Красноярского края – это ваш корреспондент проверила на личном опыте.

...К системности

– Это что касается документа, страхового полиса, но при этом не надо забывать, что плановые консультации врачей-специалистов в краевых консультативных поликлиниках, диспансерах и центрах осуществляются по направлению лечащего врача районной поликлиники после предварительной записи больного на прием по электронной почте, с необходимым объёмом предварительно проведенного обследования в условиях районной больницы, – подчеркивает Марина Ивановна. – Таким же образом можно попасть на прием к врачу в ведомственные медучреждения, при этом пациент должен быть работником или пенсионером соответствующего ведомства. Застрахованному гражданину с медицинским полисом бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая помощь (дневной стационар) при определенных заболеваниях, указанных в территориальной программе ОМС.

Страховые медицинские организации, по словам руководителя Эвенкийского филиала Красноярского краевого фонда ОМС Марины Каплиной, являются ключевым звеном в осуществлении контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Избежать нарушений прав пациента, как я уже говорила, к сожалению, не всегда удается. Но если, все-таки, права пациента нарушены, то в первую очередь необходимо обратиться к руководителю медицинского учреждения. Если на этом уровне вопрос не решается, то в страховую медицинскую организацию – скажем, в «Медика-Восток», застраховавшую его, так как именно страховая компания обязана защищать права и законные интересы застрахованных граждан. Можно обратиться по телефону горячей линии СМО «Медика-Восток» 8-800-350-99-50 или по круглосуточному телефону доверия Краевого Фонда ОМС «Право на здоровье» – 8-800-700-000-3. Заметьте: звонки по этим телефонам бесплатные.

Другое дело, что существует масса других барьеров, с которыми пока не может совладать и всесильное ОМС – материальная база медучреждений и их обеспеченность медицинскими кадрами. По части действенности страхового полиса – тоже найдется немало спорных моментов, по крайней мере, на первом этапе модернизации. Скажем, если в Красноярском крае его жители могут воспользоваться полисом ОМС без проволочек, то, попадая в другой регион (ну в отпуск поехал человек!), сталкиваешься с ярым нежеланием тамошних медиков обслуживать «чужака» – автору этих строк тоже пришлось хлебнуть сии неприятные моменты. Нет, формально они обязаны пролечить больного в случае необходимости оказания экстренной медицинской помощи, прибывшего из другого региона, но в практике зачастую отказывают по нескольким причинам.

Во-первых, потому, что лечебное учреждение не понимает, кто за них заплатит. Нет единой базы застрахованных, по которой можно было бы определить, откуда придут деньги за пациента. Вторая причина, по которой принимать «чужих» сейчас невыгодно: даже если за них и заплатят, то только в рамках тарифа того региона где проживает пациент. А он включает пока пять статей расходов: заработную плату медиков и начисления на нее, оплату мягкого инвентаря, медикаментов и питания больных в стационарах. Все, что сверх того (например, коммунальные платежи, повышение квалификации, поддержание материальной базы лечебно-профилактических учреждений и т.д.), должно быть оплачено из местного бюджета.

... К увеличению резервов

– Я думаю, что в ближайшее время ОМС ждут разительные перемены, – говорит Марина Каплина, – недавно Госдума приняла в первом чтении проект федерального закона об обязательном медицинском страховании. Этот законопроект предусматривает с 2011 г. увеличение страховых взносов на ОМС в бюджет Федерального фонда ОМС до 3,1 процента и до 2,1 процента в бюджет территориальных фондов ОМС. На рядовых гражданах это вообще никак не отразится, поскольку их подоходный налог не увеличится. Вырастет только нагрузка на работодателя, да и то не слишком заметно. Сейчас на систему здравоохранения в России отчисляется 3,5% от внутреннего валового продукта, в то время как в Северной Америке и Европе этот показатель минимум 8%. Предполагается, что за 2011 и 2012 годы страховые взносы увеличатся у нас в стране на 460 млрд. рублей. Если сейчас на каждый страховой полис выделяется порядка 3 тысяч рублей, то после введения нового закона он вырастет в цене до 10 тысяч рублей. Это позволит укрепить материально-техническую базу, оснащение больниц и поликлиник. Плюс ко всему, – добавляет Марина Ивановна, – этот законопроект вводит и понятие единого медицинского полиса ОМС (теперь его не надо будет менять при смене места работы), что позволит пациенту самому выбирать врача, клинику и страховщика.

Причем по новому закону в системе ОМС смогут работать и частные клиники, которых устраивают тарифы медстрахования, и на равных конкурировать с бесплатными медицинскими учреждениями. Кроме этого, будут внедрены единые тарифы на оказание медицинских услуг по всей территории Российской Федерации и электронные амбулаторные карты. Но главное – данные нововведения позволят застрахованному лицу, независимо от того, где человек проживает, получать медицинскую помощь в полном объеме в любой точке страны – в общем, лечитесь, северяне, даже в Калининградской области, будьте уверены – местные эскулапы вам не откажут. По крайней мере, в это хочется верить…